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La nostra vita è stata sconvolta dalla comparsa del Coronavirus SARS – CoV – 2 proveniente dalla Cina e diffusosi in tutto il pianeta con conseguenze sulla salute e sull’economia globale che sta mettendo a dura prova ogni nazione. Di fronte a questa pandemia è necessario saper informare con la massima trasparenza per evitare il rischio di creare allarmismi ingiustificati o, al contrario, negare le evidenze specie se a carattere medico scientifico. Abbiamo chiesto di fare chiarezza sulle conseguenze del Covid-19 a Francesco Bonella, un medico che lavora da 14 anni in Germania alla “Ruhrlandklinik”, la Clinica pneumologica della facoltà di Medicina di Essen in cui ricopre anche il ruolo di Professore associato di malattie respiratorie. La “Ruhrlandklinik” è il centro di riferimento tedesco per le patologie interstiziali e rare del polmone, ed è diretta dal professor Christian Taube.
Il dottor Francesco Bonella originario di Trento si è laureato in Medicina e Chirurgia a Verona (detiene una specializzazione in medicina interna ad indirizzo pneumologico e reumatologico, oltre ad aver svolto esperienze cliniche nelle cliniche universitarie di Hannover e Berlino), e ora presta servizio a Essen dove la sua esperienza è dimostrata anche dalle pubblicazioni scientifiche, oltre 250, molte delle quali su riviste scientifiche ad elevato impact factor (o impatto scientifico). Un medico specialista che lavora nella patria di ben tre Nobel per la Medicina del calibro di Robert Koch, Paul Ehrlich e Harald zur Hausen (noto per le ricerche sul Papilloma Virus Umano (HPV). Per esaminare le cause della pandemia da SARS CoV 2 (Covid-19) – “(Severe Acute Respiratory Syndrome – Coronavirus – 2): un ceppo virale della specie SARS-related coronavirus/SARS-CoV che fa parte del genere Betacoronavirus, scoperto intorno alla fine del 2019” abbiamo chiesto al Professor Bonella come valuta l’operato dei media e del motivo per cui l’argomento viene trattato spesso con un’enfasi eccessiva se non controproducente per informare correttamente il lettore.
«Noto come la stampa italiana ma anche la discussione scientifica a livello nazionale si sia concentrata in modo direi quasi ossessivo sul numero e le cause dei decessi, quando in realtà almeno il novanta per cento dei malati sopravvive. Una visione parziale riconducibile, in parte, alla tragedia delle prime settimane di esplosione della pandemia. In Germania vige sicuramente una maggiore neutralità nel dare le informazioni, rispettata dalle grandi testate giornalistiche dove si percepisce un minore schieramento di posizioni e più considerazione nei confronti delle informazioni ufficiali».
Come viene informata l’opinione pubblica in Germania sull’andamento dei contagi?
«A differenza dell’Italia, dove viene emesso un bollettino giornaliero, qui in Germania , accanto alla comunicazione dei dati reali trasmessi al Robert Koch Institut (RKI), si valutano i coefficienti di trasmissione sull’arco dei sette giorni, in particolare il coefficiente R del 26 maggio si attestava a 0,70 con intervallo di previsione al 95 per cento di 0,59- 0,82. Fonte RKI come ogni giorno il Robert Koch Institut puntualizza il coefficiente che riflette la contagiosità di una – due settimane prima. Pertanto qui si tende a dare più importanza al trend sui 7 giorni che ci comunica una tendenza della contagiosità ottenuta con il Metodo Nowcasting In questo caso, il 26 maggio scorso il coefficiente R dei 7 giorni (7-Tage R Wert) si è attestato a 0,78, con intervallo 0,59 – 0,82: vuol dire che la situazione è stabile ma ancora vicina a 1. Questo coefficiente è preferibile perché livella le variazioni giornaliere indotte da ritardi o accelerazioni nella trasmissione dei dati dalla periferia al RKI».
All’inizio della pandemia la diffusione del virus non è stata contenuta, specie in alcune zone della Lombardia dove non è stata decretata la chiusura di ospedali e create le “zone rosse”, o come in Trentino, si è deciso in ritardo di chiudere gli impianti sciistici.
«Gli errori di sottovalutazione tipici della prima fase sono stati commessi un po’ ovunque. In Germania, per capire velocemente la dinamica della diffusione del Covid-19, sono stati somministrati dei questionari nel territorio dove è avvenuto il primo focolaio a Heinsberg, vicino a Düsseldorf, di quasi duecento domande a persona per trovare delle risposte sulle modalità esatte di trasmissione e le situazioni a rischio (studio condotto dall’ Università di Bonn). Un dato significativo ottenuto da questa ricerca a tappeto è rappresentato dal fatto che i primi infettati erano giovani sciatori presenti nella località austriaca di Ischgl, il principale focolaio da cui poi il virus ha raggiunto molti paesi del Nord Europa. Anche in Trentino si è verificata una situazione analoga, quando sono state lasciate aperte le piste da sci nelle valli, nonostante fosse già chiaro che il virus si stava espandendo ».
Fino all’otto marzo scorso in Trentino le piste da sci sono rimaste aperte (come gli alberghi delle località turistiche) permettendo così un’affluenza record di sciatori provenienti da altre regioni, (chiuse solo il 10 marzo per ordine del ministro per gli affari regionali Francesco Boccia), a differenza della Provincia di Bolzano dove invece era stato emanato un provvedimento di chiusura anche su sollecitazione di molti albergatori. La presidente dell’Associazione nazionale degli esercenti funiviari, Valeria Ghezzi, aveva così commentato rispetto alla decisione del presidente della Provincia di Trento, Maurizio Fugatti di non bloccare gli impianti sciistici: «La neve è più forte del virus e ho sentito che il presidente della Giunta provinciale ci ha raccomandato di essere più attenti del solito. Lo rassicuro, già stiamo adottando misure severe. Siamo responsabili e consapevoli della straordinarietà e complessità della situazione. Stiamo cercando di evitare che nelle cabinovie entri un numero eccessivo di persone». Le immagini pubblicate nei giorni successivi hanno di fatto smentito le promesse e l’affollamento eccessivo sulle piste ha permesso il diffondersi del virus nelle valli trentine.
«Per quanto riguarda le cause di morte – prosegue il Professor Francesco Bonella – si possono fare alcune interessanti considerazioni: il virus nel polmone, quando porta alla morte, lo fa causando sindromi iperacute, che sono principalmente la Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), il danno acuto del polmone (denominato in inglese acute lung injury o ALI, una sorta di pre-ARDS) e la temuta AFOP, la polmonite organizzativa fibrosante, acute fibrinous and pneumonia gravata, anche nel caso del coronavirus, da una mortalità del 50-80 per cento Copin et al, Intensive Care Med. 2020. Nel caso della polmonite interstiziale da Covid-19, fra le cause di mortalità si possono trovare sicuramente anche i fattori tromboembolici, che portano all’esito fatale, come evidenziato nelle numerose autopsie eseguite nei centri di riferimento COVID. Detto ciò sono rimasto stupito dai ripetuti e talora bizzarri messaggi, circolati su whatsApp, sugli esiti allarmanti delle autopsie in merito proprio a questi fatti tromboembolici. Ora, vorrei ricordare che la formazione di macro o micro trombi nei vasi del polmone, e in conseguenza di embolie, così come a livello sistemico (coagulazione intravascolare disseminata), sono complicazioni ben note in queste forme polmonari iperacute che finiscono sempre in terapia intensiva. Anche qui, se ne sono sentite di tutti i colori, come se queste tromboembolie fossero conseguenza non della malattia acuta e altamente mortale in sé, ma del fatto che i medici non avessero somministrato anticoagulanti o antiaggreganti per prevenire tali fenomeni. Tutte opinioni avventate. Io sono sicuro che i colleghi italiani abbiano somministrato la terapia di profilassi antitrombotica per i pazienti ospedalizzati acuti e quindi allettati, come nel resto del mondo è stato fatto ».
A Piacenza, il primario di oncologia Luigi Cavanna ha potuto dimostrare come le cure a domicilio, eseguite con efficacia all’insorgere dei primi sintomi, abbiano potuto salvare 250 pazienti affetti da Covid-19. Insieme alla sua equipe medica si è recato a casa dei malati, applicando trattamenti farmacologici e terapie fino alla loro completa guarigione, evitando di fatto di aggravare sulle strutture sanitarie. Il metodo scelto dal primario se fosse stato adottato anche in altre città della Lombardia (come Bergamo ad esempio), poteva evitare molti ricoveri ospedalieri in fase critica e terminale. Le terapie intensive non hanno potuto far fronte all’eccessivo numero di pazienti successivamente deceduti. Le disposizioni del ministero della Sanità inviate ai medici di base non prevedevano di fatto le cure a domicilio. In Germania al contrario la medicina generale è collegata a quella ospedaliera e non risulta separata come in Italia.
«La medicina territoriale e la sua forza rappresentano sicuramente un punto focale nella gestione di questa pandemia. Mi sono chiesto più volte cosa si sarebbe potuto fare monitorando a casa molti più pazienti, e quindi impedendone l’invio in ospedale, se i medici di base fossero stati dotati di saturimetro e nella condizione di fare anche i tamponi. Io sono stato chiamato a rivedere da osservatore esterno il processo decisionale attuato dai colleghi italiani – spiega il medico – in situazione di triage (dati in pubblicazione) e confermo la difficile situazione in cui i sanitari si sono trovati a gestire questi pazienti: una sfida medica eccezionale nel cercare di curare migliaia di malati Covid-19 in poco tempo e senza una guida precisa. Anche la mancanza di strategie per la prevenzione del contagio come i percorsi separati per i pazienti COVID) ha purtroppo inciso negativamente sull’andamento iniziale della gestione della pandemia».
In Italia quali sono stati i fattori aggravanti della diffusione del SARS-COV 2?
«In Italia, come in altri paesi, sono stati identificati più di venti fattori responsabili di aver aggravato la diffusione del virus e che possono essere correlati con la mortalità: tra questi sicuramente la densità di popolazione in alcune aree come la Lombardia, l’inquinamento da particolato atmosferico PM 2.5 e PM 10 (formato da una miscela complessa di particelle solide e liquide di sostanze organiche ed inorganiche sospese in aria, il maggior inquinante nelle aree urbane, ndr). Vorrei ricordare, proprio in merito alla questione all’ inquinamento atmosferico, che ci sono state di recente delle smentite solenni, da ultimo il caso di Francesca Dominici e collaboratori di Harward dove gli stessi autori hanno ritrattato i dati pubblicati un mese prima. Un altro possibile fattore è stato imputato a differenze nella cosiddetta distanza di sicurezza (intendo fra individui) nelle diverse popolazioni. In Germania o nei paesi del Nord Europa la distanza nei rapporti formali è un fatto abituale e quindi non è stato difficile per i cittadini rispettarlo durante il lockdown (ma le trasgressioni le abbiamo viste anche qui). I tagli alla sanità pubblica con la chiusura di molti ospedali periferici e l’indebolimento della medicina del territorio, avvenuto in Italia nell’ultimo decennio, credo abbiano contribuito in maniera significativa all’afflusso massiccio di pazienti già infetti nei pronti soccorsi (vedi la Lombardia dove si è privilegiata la sanità privata. La decisione di trasferire malati meno gravi dai reparti ospedalieri alle Rsa ha permesso anche di diffondere il contagio all’interno delle strutture, ndr). In Germania il filtro è avvenuto prima, grazie alla robustissima rete di medicina del territorio.
Qui in Germania ad inizio del mese di febbraio le case di riposo sono state letteralmente chiuse al pubblico e di conseguenza i contagi tra gli anziani non si sono diffusi (tranne un paio di contenuti focolai avvenuti in Baviera e Nord-Reno Westfalia). Un vantaggio per questa nazione è stata poi l’età dei contagiati: gli sciatori che provenivano dall’Austria avevano un’età media di quarant’anni cosi come le persone che avevano partecipato alle sfilate di Carnevale nelle città tedesche del territorio renano. La mortalità da COVID -19 nei quarantenni non è diversa fra Italia e Germania, attestandosi sotto l’1 per cento.
Continuando sulle differenze che ho potuto notare fra la gestione della pandemia nei due paesi, in Germania sono stati eseguiti da subito molti tamponi; questo “pragmatismo tedesco” ha permesso di ottenere dei risultati efficaci. Pur di mantenere alti i livelli di esecuzione dei tamponi nella popolazione e di garantire i risultati entro le 48 ore, sono stati reclutati anche i laboratori dei medici veterinari per analizzare i tamponi, visto che anch’essi sono dotati delle tecnologie per eseguire la PCR (La reazione a catena della polimerasi, una tecnica di biologia molecolare che consente la moltiplicazione (amplificazione) di frammenti DNA dei quali si conoscono le sequenze): in fondo siamo pur sempre in presenza di una zoonosi (una malattia che viene trasmessa da animali all’uomo, ndr). Inoltre, da subito in Germania è partito il cosiddetto “censimento dei ventilatori”: ai primari di Terapia Intensiva è stato chiesto di fornire il numero preciso di apparecchiature per la ventilazione invasiva e semi-invasiva presenti nei loro reparti, e di rimettere in funzione i ventilatori “datati” da tempo non più utilizzati. In pochissimi giorni si è assistito ad un incremento dei posti letto in terapia intensiva poi successivamente messi a disposizione di altri paesi europei come la Francia, Spagna e l’Italia, visto che i due terzi erano rimasti vuoti.
Anche qui al Policlinico Universitario di Essen sono arrivati una decina di malati gravi da Bergamo. Un’altra misura approntata in tempi rapidissimi è stata la creazione dei percorsi separati per i pazienti affetti da Covid-19 con corridoi e triage dedicati per evitare il contatto con altri malati e operatori sanitari (l’unico ospedale italiano a seguire questo metodo è stato l’ospedale Cotugno di Napoli dove non ci sono stati casi di medici e infermieri contagiati, ndr), questo a mio parere è stata una delle chiavi del successo nel contenimento dell’epidemia nella popolazione e delle infezioni fra il personale sanitario in Germania».
Un virus di origine animale da qui il termine zoonosi. Questo esclude ogni altra teoria o sospetto di contaminazione partita da un laboratorio in Cina?
«Qui si aprono le discussioni più accese. Anch’io mi sono fatto un’idea leggendo la letteratura specializzata. In questo virus sono state rilevate delle sequenze nel genoma che sono molto simili a quelle di HIV -1 (Human Immunodeficiency Virus) sono due specie di retrovirus che causano un’infezione cronica che provoca la sindrome da immunodeficienza acquisita –AIDS, ndr) e la presenza di queste sequenze genera dubbi in alcuni virologi, sulla possibilità che siano frutto di un rimaneggiamento del virus. Bisogna però puntualizzare che tali sequenze non sono esclusivamente presenti in COVID – 19 ma sono state rilevate anche in altri tipi virus Zhang C et al J Proteome Res (Zhang C et… al J Proteome Res. 2020;19(4):1351‐1360). Al di là delle paranoie, i dati scientifici per ora non possono avvallare le teorie complottistiche sul fatto che il virus sia stato creato in laboratorio allo scopo di distruggere l’umanità o parte di essa. Se vi è stato un rimaneggiamento di un coronavirus a scopi scientifici (per esempio il trasferimento di materiale genetico tra cellule per transfezione), fra cui lo sviluppo di un vaccino (magari proprio per l’HIV), questo lo potranno stabilire solo le indagini approfondite di biologia molecolare. Restano poche certezze, una fra queste riguarda i reservoirs naturali di questo virus: lo zibetto dell’Himalaya e il pipistrello che ha fatto il salto di specie (spillover) Ci sono voluti mesi per conoscere meglio come si trasmette il corona virus, principalmente per via aerea, parlando e tossendo, e dovremmo tenere ben presente che per l’HIV e l’Ebola, dove ci sono voluti anni e tutto si è rivelato molto più complicato».
Altro aspetto rilevante è la richiesta di sperimentare in tempi brevi un vaccino.
«I tempi reali per condurre gli studi necessari al fine di giungere all’approvazione di un vaccino è di circa otto anni. Lo stesso vale per le fasi degli studi clinici di approvazione per un nuovo farmaco (in genere sono necessarie 3-4 fasi). Pertanto i toni trionfalistici e le conclusioni affrettate, sentite nelle ultime settimane, sono fuori luogo. Un iter più veloce per l’approvazione di nuove terapie è possibile grazie alla presenza di fast tracks (vie rapide) predisposte dalle Agenzie del Farmaco, che permettono di velocizzare ma non di saltare le tappe, come già avviene nel campo delle malattie rare. Un iter frettoloso, invece, risulterebbe deleterio in quanto rischierebbe di far saltare i passaggi fondamentali e indispensabili come quello sulla valutazione dell’efficacia e della tossicità a lungo termine. Nel tempo che resta da ora fino alla somministrazione del vaccino, a scopo terapeutico e/o profilattico, su larghe fasce di popolazione, è bene continuare a mantenere le misure di protezione come la mascherina e il distanziamento per bloccare efficacemente la diffusione del contagio».
La cura della plasmaferesi in Italia continua a suscitare polemiche e il dibattito si fa sempre più acceso tra sostenitori e detrattori. Cosa ne pensa a proposito?
«Sinceramente questa polemica sulla plasmaferesi mi lascia sbigottito. La plasmaferesi è costituita dal prelievo del sangue intero, l’asportazione del plasma (porzione liquida del sangue) e la restituzione delle restanti componenti del sangue. La plasmaferesi produttiva viene usata per raccogliere plasma per la donazione, mentre quella terapeutica è una procedura abbastanza antica e validata nel trattamento di disordini immunitari. Buone evidenze ci sono anche per il trattamento della sepsi e della ARDS, ben prima di questa pandemia. Qui la polemica nasce se il plasma dei pazienti COVID convalescenti, che contiene anticorpi neutralizzanti, può essere somministrato su larga scala per salvare i pazienti critici. Personalmente invito a leggere le line guida per l’identificazione dei donatori ideali e dei pazienti “candidati” della Food and Drug Adminstration (FDA) Si noterà quanti criteri di inclusione ed esclusione ci siano per tutelare soprattutto la sicurezza dei pazienti. Uno degli aspetti tecnici più rilevanti ai fini pratici è che non esistono ancora test standarizzati su larga scala per rilevare la presenza di anticorpi neutralizzanti nel plasma. Quindi cosa andiamo a somministrare? Capite bene che la polemica a questo punto svanisce all’istante…»
In Italia si assiste ad un continuo sovrapporsi di pareri scientifici contrastanti tra di loro. Una sorta di gara tra virologi nel smentirsi a vicenda e ognuno ritiene di avere ragione più di un altro collega…
«Mi viene da rispondere citando il filosofo francese Michel Onfray il quale, in una intervista a Repubblica, ha affermato: “Non si può passare impunemente, e così duramente, da una società pervasa dal rumore onnipresente, dall’iperattività incessante, dall’eccitazione permanente, dell’andare e venire continui, dall’esibizionismo perpetuo al silenzio, alla calma, alla solitudine, all’isolamento, all’invisibilità senza che tutto ciò non implichi danni incalcolabili…”. Mi colpisce, e amo ripetere, il termine “esibizionismo perpetuo” che descrive bene un fenomeno presente nei media e nei social network, ovvero il proliferare di opinioni autoreferenziali e il sottrarsi all’ autocritica. Se questo accade nella ricerca, che ha bisogno di tempo, piccoli passi e concentrazione, i danni posso essere irreparabili.
Le parole chiave da tenere presenti in questo momento sono: pragmatismo, pazienza, qualità della raccolta dei dati attraverso una coordinazione fra i centri e, ancora forse utopistico in Europa, fra i diversi paesi. L’umiltà è necessaria prima di trarre delle conclusioni affrettate che avranno poi ricadute possibili sulla salute pubblica, l’ordine sociale e anche l’economia di un paese. I dati devono essere comparati e valutati da revisori esterni e imparziali, sempre e comunque. Dopo lo tsunami di pubblicazioni e proclami (pre print) a cui abbiamo assistito in questi mesi, servono ora le cosiddette “metanalisi”, per arrivare a capire dove si trova la verità in questa miriade di dati. La sistematicità nella ricerca sul comportamento del coronavirus e le sue non ancora del tutto decifrabili conseguenze, pur pressati dalla richiesta di risposte veloci, è l’unica strada che ci porterà a vincere questa sfida».
